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漢方相談

問診について

漢方相談を行いお薬を調剤するには、患者さんがどのような体質(証)かを知る必要があります。この問診内容により、ある程度わかりますが、一度来局して頂き、お話を伺っております。

申し訳ございませんが、御会いすることなく調剤を行う事は致しませんのでご了承下さい。

この問診は、来局して頂いた際にスムーズにお話をお伺いするためのものです。

問診票

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性別    
生年月日 西暦 年  月 
電話番号 (半角英数 入力例:07512345678)
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パソコンからのメールにて返信させていただきます。携帯電話(スマホ)のアドレスをご記入の場合、パソコンからのメールは着信拒否の設定がなされている場合があります。その場合、返信が届きませんので、当該設定を解除いただくか、 info@apios.co.jp を受信許可にしていただきますよう、お願い申し上げます。

ご職業
(1)今、どこの具合が悪いですか?
どんな症状で、いつ頃から悪いのかお書きください。
(2)現在、病気やケガで通院中ですか?
   
(3)「はい」とお応え方は、どのような治療を受けられてますか?
治療方法を出来るだけ詳しくお書きください。
性格 身長 cm 体重 kg 
体質    
 
性質        弱い・涙もろい
     
全身     ) 
嗜好品            
 
血圧        
大便 日に  回       
       
咳・痰   )   
首・肩・背       )   
     
胸・脇    
        ) 
手足            
婦人     )   
       

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