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漢方相談

問診について

漢方相談を行いお薬を調剤するには、患者さんがどのような体質(証)かを知る必要があります。この問診内容により、ある程度わかりますが、一度来局して頂き、お話を伺っております。

申し訳ございませんが、御会いすることなく調剤を行う事は致しませんのでご了承下さい。

この問診は、来局して頂いた際にスムーズにお話をお伺いするためのものです。

問診票

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お名前 ※ (全角漢字)
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性別 ※    
生年月日 ※ 西暦 年  月  日
電話番号 ※ (半角英数 入力例:07512345678)
Eメール ※       (半角英数)

パソコンからのメールにて返信させていただきます。携帯電話(スマホ)のアドレスをご記入の場合、パソコンからのメールは着信拒否の設定がなされている場合があります。その場合、返信が届きませんので、当該設定を解除いただくか、 info@apios.co.jp を受信許可にしていただきますよう、お願い申し上げます。

ご職業 ※
(1)今、どこの具合が悪いですか? ※
どんな症状で、いつ頃から悪いのかお書きください。
(2)現在、病気やケガで通院中ですか? ※
   
(3)「はい」とお応え方は、どのような治療を受けられてますか? ※
治療方法を出来るだけ詳しくお書きください。
性格 ※ 身長 cm 体重 kg 
体質 ※    
 
性質 ※        弱い・涙もろい
(      )
全身 ※ (    ) 
嗜好品 ※            
 
血圧 ※        
大便 ※ 日に  回       
頭 ※        
咳・痰 ※ (  )   
首・肩・背 ※   (    )   
     
胸・脇 ※    
胃 ※       (  ) 
手足 ※            
婦人 ※ (    )  (  )
       

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